7 января 1962 г. академик Лев Давидович Ландау (1908-1968), лауреат Нобелевской, Ленинской и двух Сталинских премий попал в автомобильную аварию. Многочисленные травмы, прежде всего головы и абдоминальной области были, по мнению большинства врачей, несовместимы с жизнью. История спасения жизни Ландау была многократно описана в книгах и СМИ. Более или менее подробный рассказ об этом с указанием литературных источников содержится в главе «Катастрофическая» в книге «Круг Ландау. Жизнь гения» [1]. Ландау пролежал без сознания в больнице около месяца. К сожалению, когда сознание вернулось, Ландау не смог восстановиться до прежнего уровня здорового человека ни в соматическом, ни в интеллектуальном смысле. Проходили годы, но его продолжали мучить последствия травм: боли в ноге и животе, угнетенность психического состояния. Постепенно приходило осознание того, что он не сможет больше работать в теоретической физике. Про этот период в жизни Ландау писалось много всякого в прессе. Но, наряду с этими нередко фантастическими изысками, имеется два литературных первоисточника, созданных медиками, непосредственно лечившими Ландау. Во-первых, это рассказ профессора нейрореабилитолога В.Л. Найдина, напечатанный под названием «Античные руины» в его книге «Один день и вся жизнь (рассказы врача)» [2].[2] Во-вторых, это мемуарные записки доктора К.С. Симоняна, опубликованные в 1998 г. в Израиле [3].
В данном очерке мы остановимся на двух сложнейших вопросах: во-первых, об уровне восстановления интеллекта Ландау в течение шести лет после автокатастрофы в 1962 г. и, во-вторых, отчего умер Ландау весной 1968 г., и можно ли было предотвратить его смерть после абдоминальной операции в наши дни с учетом огромного прогресса в медицине.
Об интеллектуальном состоянии Ландау
В.Л. Найдин пишет:
«Мне он достался <весной 1962 г.>, конечно, в тяжелом состоянии. Потому что психически он не восстановился. <...> Он, действительно, писал снисходительно формулы по теории относительности, что-то там: Е=Мс2 и т.д. Что, мол, с тебя взять, с врача?... Конечно, он их помнил, это элементарно. Но всё остальное было совершенно не его. Ведь у него была травматическая болезнь мозга. Эта болезнь описана. Там много типичных симптомов: что бывает с человеком после такого удара. Такие-то изменения памяти, черт характера. Например, сутяжничество ― характерный синдром травмы головы. Он и стал сутяжничать. <…> Некоторые окружающие трактовали это, как “Вот, в нем проснулась истина ”. Да никакая не истина. Болезнь. И когда он потребовал <у Лифшица> вернуть какие-то деньги из Ленинской премии (он получил ее совместно с Лифшицем), то это было настолько дико, что все были просто подавлены. Это был не их Ландау. <…>
Часто он декламировал стихи. Симонова любил, Пастернака, Мандельштама. Но он их “гнал по кругу ”. Заканчивает и тут же снова начинает это же стихотворение. Например, симоновское “Письмо с фронта“. Его он читал очень часто. Ну и классику знал, конечно. <…>
Потом им долго занимался К.С. Симонян, известный хирург, намного старше меня. Я еще студентом ходил на его занятия, он вел нашу группу по общей хирургии в 67-й больнице. Он был известным специалистом по хирургии кишечника. Он как-то проконсультировал Ландау и потом много месяцев с ним работал. Сохранились его воспоминания, очень интересные. У меня они есть. Симонян утверждал, что Ландау полностью психически восстановился и приводил аргументы, которые для всякого профессионала невропатолога, психоневролога или другого специалиста в этой области были неубедительны. Я бы ему напомнил знаменитую историю, как Ландау вступал в партию.
Как-то он сказал:
―У меня большие неприятности, Владимир Львович. Мне надо в партию вступать, потому что Хрущев, Микоян, все столько для меня сделали. Придется вступать. Это так неприятно, но вступать надо.
―Лев Давыдович, вы поправитесь, тогда и вступите.
―Нет, надо вступать непременно сейчас.
И вот в течение недель двух он сообщал всем приходящим, что у него неприятности: надо вступать в партию. Все понимали, что он еще неадекватен. Потом, наконец, в какой-то день я пришел рано утром к нему. Мы с ним позанимались, он и говорит:
―У меня новость. У меня хорошая новость.
―Что, нога не болит?
―Нет, выяснилось, что можно в партию не вступать.
―Почему?
―Я выяснил, что в партии состоит С., академик. С таким засранцем я в партии быть не могу.
И после этого он всем сообщал, что С. ― такой-сякой, поэтому можно в партию не вступать. “Я чист перед Хрущевым“, ― говорит он. Валял дурака отчасти, конечно. <…>
<Профессор А.Р. Лурия> тоже занимался с Ландау. Я приходил иногда во время этих занятий. Но Ландау сразу начинал злиться. Не хотел с ним работать, говорил:
― Он со мной разговаривает, как с дураком.
А у того были такие тесты. Он рассказывал сказку про муравья и голубку. Муравей сделал то-то, голубка то-то. Почему муравей это сделал? На что Ландау коротко отвечал и отворачивался. И тот уходил. Этот же номер он проделывал с министром здравоохранения Б.В. Петровским.
―О чём мне с ним говорить? И тоже отворачивался. Он же был неадекватен».
В моих беседах с В.Л. Найдиным, естественно, возникал вопрос, который ему, конечно, задавали сотни раз: мог ли восстановиться интеллект Ландау до уровня, предшествовавшего катастрофе. Ответ Владимира Львовича был четким: нет! Он добавлял примерно следующие слова (цитирую по памяти): «Со временем, при правильном уходе, если бы абдоминальная операция не привела его жизнь к концу, состояние мозга Ландау могло заметно улучшиться. Но он уже в принципе не мог бы стать прежним Ландау. Высший уровень его гениального интеллекта был уже недостижим».
Замечу, что приблизительно такой же пессимистический и, к сожалению, полностью оправдавшийся прогноз В.Л. дал в 2007 г. по поводу двух очень известных людей, у которых мозг также оказался тяжело травмированным: это писатель Василий Аксенов, перенесший тяжелый инсульт, и киноактер Ю.К., попавший в автокатастрофу. В обоих случаях В.Л. Найдин участвовал в обследовании и лечении этих очень важных персон (ВИП). Как мы уже знаем, этот плохой прогноз подтвердился вскоре В.П. Аксёнов умер (2009 г.) Вокруг Ю.К. было много шума в СМИ с лжеоптимистическими прогнозами непрофессионалов, однако все могли видеть по ТВ, что когда Ю.К. привели однажды в телестудию (кажется, это было в 2010 г.), он производил впечатление глубокого инвалида, неспособного даже говорить. Поведение большинства СМИ не изменилось за полвека в более правдивую сторону: о болезни Ландау писалось много с тем же непрофессионализмом, отсутствием такта и совести, с шумихой о том, что великий человек, мол, выздоровел и вот-вот приступит к своей работе физика.
Небесспорный вопрос: стоит ли так жить?
Поскольку нереально было мечтать о полном интеллектуальном и физическом восстановлении Ландау, то возникает неудобный, но неизбежный вопрос: а стоит ли так жить, тем более, учитывая с какой огромной интеллектуальной высоты пришлось упасть несчастному Льву Давидовичу. Вот его собственные слова на этот счёт: «Моё положение жалкое, и я с этим не могу примириться», «Надо было раньше сигануть в окно» (последнее было им сказано, когда его навестила З.И. Горобец в академической больнице, он имел в виду, что в предыдущей больнице окна находились высоко над землей).
Приведу любопытное стихотворение на тему о происходящим с Ландау, которое было мной обнаружено в те годы [4]. Его написала польская поэтесса Вислава Шимборская, которая тридцать лет спустя, в 1996 г., стала лауреатом Нобелевской премии по литературе. Еще тогда, в 1960-х гг. я перевел это стихотворение с польского языка на русский, и оно лежало в столе [4].
Прогулка воскрешенного
Пан профессор уже умер. Трижды.
В первый раз его просили шевельнуть глазами.
Во второй раз посадили в кресло.
В третий раз подняли нá ноги,
подперев румяной толстой няней:
повели на первую прогулку.
Пострадавший в катастрофе мозг,
Боже, сколько он уже освоил:
Левый— правый, светлый— темный, боль — еда, трава— деревья.
— Два плюс два? Прошу, профессор!
— Два, — профессор отвечает.
Что ж, уже гораздо лучше.
Боль, трава, сидеть, скамейка.
А в конце аллеи снова — древняя, как мир, — Она,
Неигрива, нерумяна, трижды выпровождена,
настоящая, наверно, няня.
Пан профессор хочет к ней.
Вырывается опять.
(Перевод Б.Горобца, первая публ.:
НГ-Наука, 22 ноября 2000)
В 2000 г., когда я начал писать первые очерки о Ландау, то послал письмо В. Шимборской с вопросом, правильна ли моя догадка, что именно Ландау был прообразом профессора из ее стихотворения. Вот ключевая фраза из ответного письма В. Шимборской от 2 августа 2000 г.
«Прообразом героя Прогулки воскрешенного был действительно проф. Ландау, хотя я хотела охватить в стихотворении проблему шире; вообще говоря, это стихотворение о бессмысленном удержании при жизни людей, которые уже перестали быть собой».
Конечно, В. Шимборская не могла знать истинной картины, подробно описанной много позже докторами К.С. Симоняном и В.Л. Найдиным, а получала информацию только по текущим сведениям из прессы. Которые были, как правило, поверхностными и лживо-оптимистическими. Однако интуиция В. Шимборской позволила ей разглядеть издалека совсем другую — печальную, и в общем-то недалекую от истины картину. Согласно экстраполяции поэта больной профессор предпочел бы попасть в объятия «неигривой, нерумяной», той, которая терпеливо ждет его в конце аллеи. В принципе спорен и нуждается в отдельном обсуждении тезис, высказанный в письме Шимборской, о «бессмысленности удержания при жизни людей, которые уже перестали быть собой». По поводу этой тяжелой проблемы (близкой к проблеме эвтаназии) существует широкий спектр противоречивых аргументов — от медико-этических до социально-экономических, которые было бы неуместным рассматривать в данном очерке. Давайте просто примем к сведению позицию поэта-нобелеата по проблеме чрезвычайной сложности, которая человечеством пока не решена (возможно, к счастью).
Тем временем, лечащие врачи боролись, как могли сначала за жизнь Ландау, а потом за улучшение ее качества.
О роковой операции на кишечнике
Хирург Кирилл Семенович Симонян (1918-1977), ученик знаменитого академика-хирурга С.С. Юдина, стал по настоянию жены Ландау Коры фактически основным лечащим врачом Ландау, начиная с середины 1965 г. Наблюдая Ландау в течение трех лет (1965-1968), Симонян пришел к следующим главным выводам:
1) У Ландау не было ни одной из трех клинических смертей (о которых говорили некоторые доктора и писали журналисты). Клетки мозга, ответственные за память и интеллект не погибли, интеллект все время восстанавливался и мог подойти к неплохому уровню;
2) Главной помехой жизни был болевой синдром. Сильные боли были в ноге и в животе. Причиной болей в кишечнике были спайки, возникшие вследствие гематомы в забрюшинной области. Эти боли не были фантомными, т.е. они не были связаны с поражением головного мозга, и поэтому полостная операция могла их устранить.
Однако принять решение об операции мог только консилиум, возглавляемый академиком-неврологом Н.И. Гращенковым. Но он вместе с основными участниками консилиума был категорически против операции. Между тем сам больной настаивал на операции, и ее соглашался провести лично К.С. Симонян вместе со своими ассистентами и анестезиологами. Однако даже после скоропостижной смерти Н.И. Гращенкова в 1965 г. члены консилиума продолжали настаивать на консервативном лечении. Такую позицию заняли на консилиуме 5 марта 1968 г., т.е. менее чем за месяц до смерти пациента, профессора: Паленко (лечащий врач Ландау из больницы АН СССР), Б.Е. Вотчал и Васильев. Они сказали Коре: «Больной в блестящей форме. Если ничего не делать, а просто ждать, через несколько месяцев боли уйдут сами по себе» [5, с. 471]. На этом консилиуме за операцию был по-прежнему один лишь К.С. Симонян. Против операции была и Кора. «Ее можно понять», — писал об этом Симонян.
До 25 марта 1968 г. состояние больного было стабильным. Надежды на поправку у него были, но не прекращались боли в животе. Кора пишет:
«23 марта Вотчал и Кирилл Семенович решили Дау назначить яблочную диету. Достав хорошую семиренку <так в книге Коры>, тщательно очистив, удалила сердцевину и давала Дау мякоть нежного яблочного пюре. Но 25 марта в 4 часа утра началась рвота <…>. Я тогда не знала, что непроходимость кишечника начинается со рвоты. К 8 часам утра рвота увеличилась» [5, с. 472].
В отрывке из дневника доктора Симоняна, который процитирован в книге Коры, стоит другая дата. «24 марта 1968 года. Воскресенье. 10 часов утра. Звонок по телефону. Кора Ландау сообщает, что Дау с утра стало хуже — вздут живот <…> [5, с. 474]. <…> Атака у Дау началась с утра, а оперировали мы его глубокой ночью (в 3 часа ночи)» [Там же, с. 478].
Итак, в воскресенье утром началась, как выяснилось позже, спаечная атака, возможно, спровоцированная избытком яблочного пюре. Потребовалась срочная госпитализация Ландау. Операция, которой долго противился консилиум, стала экстренной неизбежностью.
«Чтобы приступить к операции по срочным показаниям, потребовалось много часов, пока этот вопрос был согласован» [3].
Дело в том, что в силу высокого статуса Ландау в СССР этот вопрос надо было решать на высоком уровне. На госпитализацию требовалось разрешение Управления делами Президиума АН СССР. В конце концов его дал его начальник Управления Г.Г. Чахмахчев. Симонян продолжает:
«Когда мы приехали в больницу, потребовалось созвать консилиум. Дело было в воскресенье. С трудом удалось добыть Арапова и Бочарова. Дело застряло на анестезиологе. Больница Академии не имеет своих дежурных анестезиологов, и вообще операции производятся гастролерами — как хирургами, так и анестезиологами. Много времени ушло на обзванивание ведущих анестезиологов. Как назло, никого не оказалось дома, и мне пришлось вызвать Ю.А. Кринского, за которым послали машину. Машина провалилась в яму и застряла. Выслали другую, та не сразу нашла адрес, и прошло еще два часа, пока Кринский приехал. Еще какое-то время ушло, чтобы подлатать наркозный мешок (весь в дырах) и найти интубационную трубку необходимой длины. Пока Ю.А. Кринский в недоумении <от организационной и материальной запущенности Академической больницы. — Прим. Б.Г.> готовился к наркозу (к его чести, он провел наркоз блестяще), состоялся консилиум. Хотя от министра здравоохранения СССР Б.В. Петровского было получено согласие на то, чтобы больного оперировал я, мне казалось, что этот вопрос надо решить собравшимся. Никто не хотел оперировать Дау — Бочаров чувствовал себя неважно, Арапов еще не владел пальцем после перелома, а заведующий отделением больницы Академии В.С. Романенко просто сказал, что участвовать в операции не будет. Никто не выразил согласия и на ассистенцию, и поэтому мне пришлось оперировать больного с дежурными хирургами. К счастью, это были опытные врачи, а одна из них — Олимпиада Федоровна Афанасьева — много лет до этого работала со мной в Институте им. Склифосовского» [3].
О состоянии больного Симонян пишет так: «Его состояние было обычным для непроходимости обтурационного плана. Живот был вздут и тверд, как бочка, но общих симптомов интоксикации не было. Атака у Дау началась к вечеру, а оперировали мы его глубокой ночью.[3] Причиной непроходимости был подозреваемый мной обширный спаечный процесс <…>. Тонкая кишка была свободна от спаек, но множественные сращения брюшины со слепой, восходящей и нисходящей петлями толстой кишки ограничивали ее функцию и были причиной постоянно поддерживаемого пареза. Поперечная кишка, напротив, была предельно раздута и как бы сжата восходящей и нисходящей петлями. Операция состояла в том, чтобы освободить кишечные петли от сращений и наложить цекостому <…>. Я сделал то, что было нужно, и больной был снят со стола с хорошим давлением и пульсом» [Там же].
В следующие дни, как пишет Симонян, «в состоянии больного наблюдалась волнообразность течения. Началась пневмония. Все время держался очень частый и недостаточно полный пульс, до 130 ударов в минуту. Это могло указывать на тромбоз, тем более что ранее больной перенес тромбофлебит, начавшийся после отморожения большого пальца больной ноги во время одной из прогулок в холодную погоду 10 февраля 1964 г.». Вместе с тем Ландау оставался в сознании и даже иногда шутил. Так, «при просьбе повернуться на правый бок он спрашивал: “А вы знаете, что понятие «правый» и «левый» относительны? Поэтому я не знаю, какой бок вы имеете в виду”».
«На восьмой день после операции, с утра, Дау был задумчив, но в его состоянии не было ничего нового, что могло бы вызвать тревогу <…>. . Аденозинтрифосфат, гентамил, кокарбоксилаза, и препараты урацилового ряда — все было использовано, но пульс частил, не поддаваясь действию даже новокаинамида. Вечером Дау сказал только одну фразу, как-то улыбнувшись в себя: “Все же я хорошо прожил жизнь. Мне всегда все удавалось!” Эта фраза ввергла нас в уныние, потому что, когда больной приходит к таким мыслям, <…> это всегда прогностически плохой признак. И действительно, он вдруг потерял сознание, и несколько последних часов длилась агония, о которой он уже ничего не знал и которой не чувствовал. Где-то около 11 часов вечера наступила смерть. Секция была произведена на следующий день. Вскрывал труп профессор Раппопорт. Перитонита не оказалось. Причиной смерти явился тромбоз легочной артерии, исходящий из хронического тромбофлебита, кажется, правой голени <…>. Дау умер от спаечной болезни при полном возврате умственной деятельности, верней, даже не от спаечной болезни, а от тромбоза легочной артерии в связи с наличием старого тромбофлебита» [3].
Вот фрагмент воспоминания И.М. Халатникова о последнем дне Ландау. «Последний раз я видел Ландау 31 марта 1968 г. после сделанной ему накануне[4] операции по поводу паралича кишечника. Положение его резко ухудшилось. Меня и Е. Лифшица врачи вызвали в академическую больницу и сообщили, что начался некроз, и шансов спасти Ландау нет. Когда я вошел в палату, Ландау лежал на боку, повернувшись к стене. Он услышал, повернул голову и сказал: “Спасите меня, Халат”. Это были последние слова Ландау, услышанные мною. Ночью он умер» [6, с. 283].
Сын Л.Д. Ландау Игорь Ландау писал о финальном моменте отца так: «В течение операции были удалены спайки. Те самые спайки, которые вызывали постоянные боли в животе. И несколько дней, которые отец прожил после операции, были первыми после аварии, когда у него не было этих ужасных болей. Он мог бы выздороветь. Выздороветь и вернуться к физике. Но жизнь распорядилась иначе – через несколько дней после операции отец умер от тромбоэмболии легочной артерии. Старый тромб, возникший за несколько лет до операции, оторвался от своего места и перекрыл артерию, которая ведет от легких к сердцу...» [7].
Что можно сказать сегодня о последних днях Ландау
В 2011 г. автор очерка консультировался с врачами Российского онкологического центра имени Н.Н. Блохина РАМН (РОНЦ) и Гематологического научного центра (ГНЦ) РАМН и Минздравсоцразвития РФ о том, были ли у Ландау шансы выжить после операции, повлекшей тромбирование сосудов, и какие меры были бы предприняты сегодня для его спасения. Ведь времени было немало: Ландау умер в результате процесса, длившегося около восьми суток (!) после момента операции на кишечнике.
Наряду с комментариями кандидата медицинских наук А.Р. Шина, анестезиолога из РОНЦ, я буду приводить высказывания академика терапевта Андрея Ивановича Воробьева, многолетнего директора ГНЦ. Для корректности замечу, что А.И. Воробьев не имеет в виду именно Ландау, он дает объяснения, обобщая клинику и лечение с современных позиций тромбоза артерий и сепсиса, погубивших Ландау [8].
Итак, хирург К.С. Симонян провел в ночь с 24 на 25 марта 1968 г. абдоминальную операцию у Ландау, которая прошла технически успешно. Вместе с тем Симонян сообщает, что в следующие дни после операции у больного началась пневмония, и всё время держался частый и неполный пульс, до 130 ударов в минуту. Он считает, что это был симптом начавшегося тромбоза, так как у больного была пораженная тромбофлебитом нога. Вот по сути и всё, что известно от К.С. Симоняна о терминальной фазе больного Ландау. Однако, с точки зрения сегодняшних знаний медицины, можно попытаться реконструировать более полную картину.
Так, доктор А.Р. Шин считает, что Симонян не указывает другие возможные причины столь значительного учащения пульса. Это как собственно пневмония, так и, возможно, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии (ТЭЛА), развивающаяся интоксикация и сепсис.
На восьмой день после операции Ландау все же оставался в сознании, он был, согласно Симоняну, «задумчив, но не было ничего нового, что могло бы вызвать тревогу». С последней частью фразы лечащего хирурга нельзя согласиться, так как в это время у больного уже явно подходили к финальной стадии смертоносные процессы ТЭЛА и ДВС (диссеминированного внутрисосудистого свертывания – пояснения будут даны ниже). Действительно, несмотря на лекарственные препараты, перечисленные Симоняном, частота пульса у больного не снижалась, «не поддаваясь действию даже новокаинамида».
Вечером Ландау вдруг высказал, причем без особых эмоций, единственную фразу, общий смысл которой состоял в том, что он прощался с жизнью. Бригада врачей восприняла это как клинический симптом для плохого прогноза. Правильно. Согласно академику А.И. Воробьеву, одному из основных разработчиков теории и лечения ДВС-синдрома, психологический признак выраженной вялости и безразличия типичен для ДВС [8, с. 429].
Вскоре Ландау потерял сознание, в течение нескольких часов агонировал, и в 23 часа, в ночь на 1 апреля, наступила смерть. Вскрытие показало, что «причиной смерти стала тромбоэмболия легочной артерии, закупорка её эмболом, исходящим из хронического тромбофлебита, кажется, правой голени» [3].
Как объясняет доктор А.Р. Шин, у больного тромбоз прогрессировал в течение многих часов и, возможно, даже дней. Скорее всего, развивалась субмассивная ТЭЛА, перешедшая затем в массивную ТЭЛА. При этом не было закупорки легочной артерии эмболом достаточно большого размера, чтобы привести к немедленной смерти больного. И, следовательно, время для купирования ТЭЛА было.
Академик А.И. Воробьев говорит следующее о тактике лечения ТЭЛА.
«Тромбоэмболия легочной артерии – это диагностика, которая требует а, б, в, г, д действий. А вообще-то всего-навсего непрерывного внутривенного гепарина <препарата для растворения тромбов> и сцинтиграфии. И даже если ничего на сцинтиграфии не найдется, а на гепарине уйдет эта вся хреновина, то это называется тромбоэмболией легочной артерии. Это гиперкоагуляционный синдром <аномально повышенное свертывание крови, первая фаза ДВС> с обязательным поиском источника эмболии. Обязательно надолго посадить на инфузию гепариновую, и всё! При тромбоэмболии, которой не видно на сцинтиграфии, лизируются <мелкие> тромбы и в естественных условиях» [8].
Между тем, доктор А.Р. Шин вносит следующее предостерегающее уточнение насчет потенциально возможной гепаринотерапии в данном состоянии Ландау. «После перенесенной операции был риск длительного послеоперационного кровотечения у больного. В настоящее время при подобных ситуациях гепарин назначают не ранее чем через 6 часов после операции» (личное сообщ.).
Вот почему, наверное, гепарин не упоминается в записках К.С. Симоняна среди лекарственных препаратов, которые вводились Ландау. Между тем, гепаринотерапию следовало бы попытаться проводить хотя бы сутки спустя после операции. В ее отсутствие происходил процесс массированного микротромбирования. В тромбах возникает особенно благоприятная среда для размножения бактерий, лекарства внутрь тромбов не проникают, лечение антибиотиками становится малоэффективным. Постепенно нарастающая интоксикация за счет продуктов распада, которые не выводятся из организма из-за тотального микротромбирования, приводит к наступлению сепсиса. Таким образом, у Ландау однозначно развился ДВС-синдром и сопутствующая ему полиорганная недостаточность, спутники всех без исключения терминальных состояний. Однако в 1968 г. почти никто из врачей во всем мире ничего не знал о ДВС-синдроме и тем более о его фазах и терапии.
ДВС синдром был открыт и описан впервые в СССР, в 1958 г., Марией Семеновной Мачабели, ученицей выдающегося советского гематолога И.А. Кассирского. Это открытие, по мнению академика А.И. Воробьева, явилось одним из великих открытий в медицине в ХХ веке. М.С. Мачабели пробовала лечить открытый ею синдром введением в вену гепарина [8, с. 455-467]. Однако после тщательных исследований было установлено, что решающим средством для купирования ДВС является вливание свежезамороженной плазмы. Эту вторую часть выдающегося открытия сделал советский врач Зиновий Соломонович Баркаган из Барнаула [8, с. 426, 459]. Большой вклад в разработку теории и методики лечения ДВС, выявления его двух основных фаз – гиперкоагуляционной и гипокоагуляционной – внесли врачи-исследователи из Гематологического научного центра (ранее – Института переливания крови). Своевременное адекватное лечение спасло в последующие десятилетия жизни сотням тысяч больных и раненых в СССР и России. Однако и сегодня аббревиатура ДВС ничего не говорит широкой общественности. Да и многие медики все еще плохо знакомы с синдромом ДВС. Это слова профессора П.А. Воробьева, терапевта и гематолога [8, с. 11].
Далее академик А.И. Воробьев говорит: «В 1986 году мы собрали круглый стол по заражению крови. Я его недавно перечитал <записи выступлений>. Одни знают свертывание, другие не знают. Не знают даже блестящие инфекционисты. Они делают упор на срыв иммунитета. А которые знают свертывание, они дают очень простое определение заражения крови: сепсисом называется тяжелая инфекция, сопровождающаяся диссеминированным внутрисосудистым свертыванием <ДВС>. Больше ничего не надо. Это один раз надо понять!»
В частности, А.И. Воробьев образно объясняет, как ДВС нередко разворачивается на фоне послеоперационной пневмонии, вероятно, такой, какая развилась у Ландау через несколько дней после хирургического удаления спаек в кишечнике.
«Воспаление легких, во-первых, сопровождается гиперкоагуляцией <аномально интенсивным свертыванием крови>, во-вторых, миокардитом» [8, с. 349]). <…> «Как получается, что температура и вся картина интоксикации пневмонии появляется не сразу после ранения и операции, а через 4-5 дней? А получается очень просто. В глубоком шоке кровь свернулась в легких <при ДВС сворачивание крови и образование микротромбов происходит во всех органах> и образовались огромные конгломераты фибрина. <Это нерастворимый белок, образующийся из растворенного в плазме белка-фибриногена. Фибрин образуется при взаимодействии фибриногена с тромбоцитами и белками-факторами свертывания крови, которые активируются, как только снижается скорость кровотока. Для наглядности: так свертывается кровь, вытекающая из порезанного пальца.>. В этот фибрин микробная флора пусть даже попала сразу, но размножиться там сразу, до картины интоксикации, она, конечно, не могла. И вот был этот холодный период. После этого стало совершенно непонятным, на первый взгляд, откуда такой упрямый ДВС. А ДВС упрямый потому, что этот огромный массив фибрина продолжает распадаться, выбрасывать в кровоток осколки фибрина. Они истощают фибринолиз своими тромботическими нарушениями, и ДВС продолжается. На нем верхом сидит инфекция. Там – полифлора <микробная>. Из-за того, что это - полифлора, и она забита внутрь, вглубь фибрина, эффект антибиотиков очень скромный. Борьба должна идти по линии и ДВС и антибиотической. Что мы и делаем. Эта пневмония, она не пневмония, конечно, в чистом виде, и она <пока> не описана. <…> Рисунок не той пневмонии, к которому мы с вами приучены, понимаете? Вы свернули кровь тотально в легком. Одышка. А потом сел микроб на тотально пораженное легкое. И тут уже разыгрывается эта драма. <…> Надо решительно заняться мониторингом ДВС. <…>1800–2500 ед. гепарина в час. <…> Сколько лить плазмы? <…> Если гиперкоагуляция <1-я стадия ДВС>, то 1 литр. Если гипокоагуляция <2-я стадия ДВС>, то 2 литра [8. с. 454].
Теперь становится понятным, почему в случае с Ландау сепсис наступал неотвратимо, так как ничего не было сделано из только что сказанного. Да и не могло быть сделано по незнанию ни описанной постоперационной пневмонии, ни ДВС врачами конца 1960-х гг. Именно сепсис имел в виду И.М. Халатников, вызванный к умирающему Ландау, когда, ссылаясь на врачей, он упомянул, что «у Ландау начался некроз, и шансов спасти Ландау нет» [6, с. 283].
Действительно, А.И. Воробьев говорит о сепсисе так: «Заражение крови – это совершенно безнадежная, вне антибиотиков <до их появления>, болезнь, которая была безнадежна в силу того, что имеет место тотальное микробное поражение. Как его сделать? Его можно сделать только одним способом – организовать тотальное микротромбирование и внедрение в тромб микробной флоры. Вот тогда будет заражение крови с его 100%-й летальностью» [8, с. 468].
Далее приведем еще один комментарий литературных сообщений о последних днях Ландау, который дал доктор А.Р. Шин.
«Немаловажный момент. В записках К.С. Симоняна, ничего не пишется о том, как лечили пневмонию и какова была динамика терапии. Вероятно, антибиотик ему все-таки был назначен, просто это принималось как данность и не акцентировано в записках врача, тогда как в истории болезни должно быть зафиксировано (но, к сожалению, она нам недоступна). Далее, для лечения ТЭЛА в настоящее время применяют фибринолитики (тромоболитики) прямого действия - фибринолизин (плазмин) - и непрямого действия (активаторы плазминогена: актилизе, стрептокиназа, стрептодеказа, урокиназа)» (личное сообщ.) Между тем, лечение антибиотиками при наступившем уже ДВС, неэффективно, как мы только что узнали от А.И. Воробьева. Надо было купировать ДВС - и немедленно -введением в вену плазмы!
И последнее замечание.
К.С. Симонян пару раз упоминает нитевидный и очень частый пульс у Ландау, но почему-то ничего не пишет об измерении артериального давления (хотя измерения АД наверняка зафиксированы в недоступной нам истории болезни Ландау). Скорее всего, АД было низким и постепенно продолжало снижаться, что характерно для сепсиса и его непременного спутника ДВС-синдрома. ДВС обязательно наступит, если артериальное давление рухнет до 60/30, 60/20 и ниже [10, с. 370], так как последнее означает, что снизилась скорость кровотока, вследствие чего активируются тромбоциты. Кровь начинает свертываться в капиллярах, в них возникает множество микросгустков (тромбов) по всему организму, это и есть ДВС. И, как уже говорилось, в образовавшихся тромбах происходит стремительное размножение бактерий, антибиотики в них проникнуть не могут, наступают сепсис и септический шок.
Сепсис у Ландау врачи явно не смогли предотвратить, не выяснили его возбудителей (стафилококк, менингококк, пневмококк, грамотрицательные микроорганизмы и т.д.) и не сумели с ним справиться. К.С. Симонян – конечно, прекрасный хирург, и он сделал свое дело, ювелирно устранил спайки кишечника у больного. Что же касается анестезиологов-реаниматологов и терапевтов, то, наверное, в послеоперационные дни не было рядом с Ландау сильных специалистов этого профиля, знающих о последних достижениях медицины. Что неудивительно, если внимательно прочесть описание Симоняном убогого уровня организации и оснащенности Академической больницы тех лет, отсутствия в ней хотя бы одного штатного анестезиолога. Л.Д. Ландау опять не повезло. В конце 1960-х гг. в Москве, пожалуй, только в клинике И.А. Кассирского могли распознать ДВС и попытаться его купировать. Но роковой для Л.Д. Ландау весной 1968 года Кассирского или его учеников не привлекали к лечению великого физика.
***
Выражаю исключительную благодарность доктору медицинских наук Владимиру Львовичу Найдину (к сожалению, недавно с кончавшемуся) и кандидату медицинских наук Александру Родионовичу Шину, с которыми многократно обсуждал медицинские вопросы, поднятые в данном очерке.
Список литературы
1. Горобец Б.С. Круг. Ландау. Жизнь гения. М.: изд-во ЛКИ (УРСС). 2008. 368 с.
2. Найдин В.Л. Античные руины. Один день и вся жизнь (рассказы врача). М.: ПБОЮЛ «Т.М. Андреева». 2005. 256 с.
3. Симонян Кирилл. Тайна Ландау. – газета «Вести», еженед. прилож. «Окна», 2, 9, 16 апреля 1998, Израиль.
4. Szymborska Wislawa. Wszelki wypadek. Warszawa: SW Czytelnik, 1972. S.17. ― 45 s..(на польск. яз.).
5. Ландау-Дробанцева Кора. Академик Ландау. Как мы жили. Воспоминания. – М.: Издатель Захаров. 2000. 494 с.
6. Воспоминания о Л.Д.Ландау. /Отв. ред. акад. И.М.Халатников/ –М.: Наука, 1988, 352 с.
7. Ландау Игорь. Мой ответ «ландауведам». "Заметки по еврейской истории", №6 2007.
8. Академик Андрей Воробьев: Я насквозь советский человек. /Сост. Б.С. Горобец, П.А. Воробьев; аудиозаписи: Н.Е. Шкловский-Корди. М.: НьюДиамед. 2010. 948 с.
Примечания
[1] По медицинским вопросам автор консультировался с доктором медицинских наук Владимиром Львовичем Найдиным, нейрореабилитологом из Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко и кандидатом медицинских наук Александром Родионовичем Шином, анестезиологом из Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН.
[2] Мне довелось не раз встречаться с профессором В.Л. Найдиным, который комментировал для меня некоторые тонкие моменты из истории болезни Ландау. В 2007 г. В.Л. Найдин дал мне разрешение переопубликовать его рассказ «Античные руины», который я и поместил в книгу [1, с. 234-238]. Причем этот вариант рассказа несколько полнее рассказа из книги самого В.Л. Найдина [2, с. 234-238], поскольку Владимир Львович лично распечатал и вручил мне расширенный вариант текста с дополнениями из своего выступления в 2007 г. на р/с «Эхо Москвы». К несчастью, Владимир Львович скончался 14 января 2010 г. на 77-м году жизни.
[3] Ранее в «книге Коры» было написано, со ссылкой на дневник Симоняна, что «Атака у Дау началась с утра…» < Прим. Б.Г.>.
[4] Опять неточность: операция была проведена в ночь на 25 марта.
