Ваш пациент умер. Собрались родственники. Последнее, о чем вы должны спросить, — аутопсия. Как вы намерены это сделать? Можно спросить как бы между прочим, словно это самая обычная вещь в мире: «Ну что, вскрытие делаем?» Можно твердо, голосом сержанта Джо Фрайдея: «Если у вас нет категорических возражений, мэм, мы должны провести аутопсию». Или подчеркнуто отстраненно: «Прошу прощения, но я обязан задать этот вопрос. Хотите ли вы, чтобы было сделано вскрытие?»
Единственное, что недопустимо в наше время, — это недомолвки. У меня была 80-летняя пациентка, решившая перестать водить автомобиль и сбитая автомобилем — за рулем которого сидел еще более престарелый водитель — по дороге на автобусную остановку. Она получила вдавленный перелом черепа и церебральное кровотечение и, несмотря на операцию, через несколько дней скончалась. Весенним днем, после того как пострадавшая испустила последний вздох, я стоял и скорбел у ее кровати рядом с рыдающими родственниками. Затем, со всей возможной деликатностью, избегая того самого ужасного слова, сказал: «Если вы не против, мы хотели бы провести обследование, чтобы убедиться в причине смерти».
«Вскрытие?» — в ужасе спросил племянник, посмотрев на меня словно на падальщика, нацелившегося на тело тетушки. — Разве она мало перенесла?»
Сегодня аутопсия пребывает в плачевном состоянии. Поколение назад это была обыденность, теперь уже редкость. Люди никогда не примирятся с мыслью о том, что их тело выпотрошат после смерти. Даже хирург не может избавиться от ощущения насилия над умершим.
Недавно я присутствовал при вскрытии 38-летней женщины, которую лечил умершей после долгой борьбы с болезнью сердца. Прозекторская находилась в полуподвальном этаже, после прачечной и погрузочной, за металлической дверью без обозначений. Это было помещение с высоким потолком, облезающей со стен краской и коричневым кафельным полом с уклоном к центральному сливному отверстию. На высоком длинном столе стояли бунзеновская горелка и старомодные подвесные весы с большой шкалой, красной стрелкой и лотком снизу для взвешивания внутренних органов. На стеллажах вокруг были выставлены части головного мозга, кишечник и другие органы, залитые формалином в герметичных пластиковых контейнерах. Это место выглядело запущенным, убогим, несовременным. На расшатанной каталке в углу распростерлась моя пациентка, совершенно голая. Патологоанатомическая бригада только что приступила к работе.
Хирургические процедуры бывают жуткими, но вскрытие в чем-то еще хуже. Даже в самых устрашающих операциях — пересадках кожи, ампутациях — хирурги сохраняют элемент деликатности и эстетичности в своей работе. Мы знаем, что в телах, которые режем, пульсирует жизнь, что это люди, которые снова очнутся. В прозекторской, когда личность ушла и осталась только оболочка, деликатности не встретишь, и разница очевидна в мельчайших деталях, например уже в том, как тело перемещают с каталки на стол. В операционной мы перекладываем пациента в бессознательном состоянии, используя покрытый покрывалом роллборд, по тщательно разработанной схеме, включающей последовательность осторожных движений, чтобы на теле не образовалось ни единого синяка. Здесь, внизу, мою пациентку схватили за руку и за ногу и дернули. Ее кожа липла к прозекторскому столу из нержавейки, и стол облили водой из шланга, чтобы легче было тащить.
Молодая патологоанатом, стоявшая сбоку стола, разрешила ассистентке взять нож. Как многих ее коллег, врача привлекла в эту область деятельности не аутопсия как таковая, а высокотехнологичная изыскательская работа, которую нужно выполнять на тканях живых пациентов. Она охотно передоверила вскрытие ассистентке, в любом случае более опытной в этом отношении.
Ассистировала высокая худощавая женщина около 30 лет с прямыми рыжеватыми волосами, одетая в полный защитный костюм: маску, лицевой щиток, перчатки и синий пластиковый халат. Когда тело оказалось на столе, она подсунула 15-сантиметровый металлический брусок под спину между лопатками, чтобы голова запрокинулась, а грудная клетка выпятилась, затем взяла скальпель, большое лезвие N 6, cделала огромный Y-образный разрез, который, пройдя по диагонали от обоих плеч, слегка изгибаясь вокруг грудей, сошелся на средней линии и продолжился вниз через живот к лобку.
Хирургам не привыкать вскрывать тела пациентов во время операций. Нетрудно дистанцироваться от человека на операционном столе, сосредоточившись на отдельных деталях анатомии и хирургических приемах. Но я не мог без дрожи смотреть, как работала ассистентка патологоанатома. Она держала скальпель как ручку, из-за чего резала кончиком, медленно и неровно. Хирургов учат стоять прямо, параллельно разрезу, держать нож между большим и остальными четырьмя пальцами, как смычок, и вести кромку лезвия единым мягким движением сквозь кожу точно на нужную глубину. Ассистентка прозектора практически пропиливала себе путь сквозь мою пациентку.
Извлечение внутренностей шло быстро. Ассистентка сорвала лоскуты кожи, электрической пилой перерезала обнажившиеся ребра с обеих сторон. Затем подняла грудную клетку, словно крышу автомобиля, раскрыла брюшную полость и изъяла основные органы, в том числе сердце, легкие, печень, кишечник и почки. Потом был вскрыт череп и извлечен мозг. Тем временем патологоанатом у заднего стола взвешивала и осматривала органы и брала пробы для исследования под микроскопом и всестороннего изучения.
Вместе с тем приходилось признать: пациентка, как ни странно, выглядела неповрежденной. Ассистентка следовала обычной процедуре и сняла черепную крышку за ушами женщины, где разрез был полностью скрыт волосами. Она аккуратно закрыла грудную и брюшную полости и туго зашила плетеной нитью из семи волокон. Моя пациентка выглядела почти так же, как раньше, только чуть менее объемной в средней части тела. (Согласно стандартному соглашению, больница может оставлять себе органы для тестирования и исследования. Эта обычная и давняя практика вызвала огромное противодействие в Британии, где СМИ обозвали ее «стриптизом внутренних органов», но в Америке по-прежнему принимается обществом.) Большинство семей проводят церемонию прощания с близкими в открытом гробу и после аутопсии. Мастера из похоронных бюро восстанавливают форму тела с помощью наполнителей, и заметить, что проводилось вскрытие, невозможно.
Тем не менее, когда наступает момент обращаться за разрешением к близким, невозможно отделаться от мрачных образов, которые давят на всех, и не в последнюю очередь на самих врачей. Стараешься сохранить взвешенное, объективное отношение, но все равно борешься с сомнениями.
Одним из первых пациентов, о вскрытии которого мне следовало договориться, был 75-летний бывший врач из Новой Англии, скончавшийся зимней ночью в моем присутствии. Геродотус Сайкс (имя слегка изменено) был доставлен в больницу на «скорой» с инфицированной разорвавшейся аневризмой брюшной аорты и экстренно прооперирован. Он перенес операцию и успешно восстанавливался, но через 18 дней его кровяное давление опасно снизилось, и из дренажной трубки в брюшной полости пошла кровь. «Должно быть, лопнула культя аорты», — сказал хирург. Остаточная инфекция, очевидно, ослабила линию шва в месте удаления инфицированной аорты. Мы могли снова сделать операцию, но шансы на выживание пациента были низкие, и хирург предположил, что больной не захочет снова ложиться под нож.
Он оказался прав. Никаких операций, сказал Сайкс. С него хватит. Мы вызвали миссис Сайкс, находившуюся у подруги примерно в двух часах езды, и она поехала в больницу.
Было около полуночи. Я сидел рядом с пациентом, который молча лежал, вытянув руки вдоль тела, и истекал кровью. В его глазах не было страха. Я представил, как его жена, перепуганная и беспомощная, мчится по шестиполосной Массачусетской магистрали, практически пустой в это время суток.
Сайкс дождался ее появления в 2:15. При виде мужа она стала мертвенно-бледной, но совладала с собой. Нежно взяла его руку в свои, сжала, и он ответил ей пожатием. Я оставил их наедине.
В 2:45 медсестра позвала меня в палату. Я прослушал пациента стетоскопом, повернулся к миссис Сайкс и сказал, что он умер. Несмотря на характерную новоанглийскую выдержку, свойственную и ее мужу, она тихо расплакалась, уткнувшись в ладони и став вдруг хрупкой и маленькой. Вошла приехавшая с ней подруга и увела ее.
По инструкции мы должны спрашивать у родственников всех умерших согласие на вскрытие с целью подтверждения причины смерти и выявления своих ошибок, и мне следовало обратиться с этим вопросом к вдове, раздавленной горем. Я же, естественно, рассудил, что это тот самый случай, когда аутопсия бессмысленна. Мы знали, что произошло, — персистентная инфекция, разрыв. Мы были в этом уверены. К чему его кромсать?
Я позволил миссис Сайкс уйти. Я еще мог остановить ее в двойных дверях реанимационного отделения или даже позвонить ей потом, но не сделал этого.
Оказывается, эта точка зрения повсеместно распространилась в медицине. Врачи так редко запрашивают вскрытие, что в последние годы Journal of the American Medical Association дважды счел необходимым объявить «войну отказу от аутопсий». Согласно самой свежей доступной статистике аутопсия проводится менее чем в 10 % случаев смерти; многие больницы вообще ее не делают. Эта тенденция просто поразительна.
Почти на всем протяжении XX в. врачи скрупулезно следовали правилу проведения аутопсии в большинстве случаев смерти — потребовались столетия, чтобы этого достигнуть. Как рассказывает Кеннет Айзерсон в своем захватывающем альманахе «Прах к праху» (Death to Dust), врачи проводят вскрытия больше 2 000 лет, но бóльшую часть истории они оставались редкостью. Если религия их разрешала (ислам, синтоизм, ортодоксальный иудаизм и Греческая православная церковь до сих пор относятся к аутопсии отрицательно), вскрытия выполнялись, главным образом, в интересах правосудия. Римский врач Антистий в 44 г. до н. э. провел одну из первых в истории судмедэкспертиз, исследовав останки Юлия Цезаря и описав 23 раны, в том числе последний смертельный удар в грудь. В 1410 г. сама католическая церковь заказала аутопсию папы римского Александра V с целью установления, не отравил ли его преемник. Свидетельства преступления обнаружены не были.
Первое задокументированное посмертное исследование в Новом Свете было, однако, выполнено в религиозных целях. Ему подвергли 19 июля 1533 г. на острове Эспаньола (ныне Гаити) сиамских близнецов женского пола, соединенных в нижней части груди, с целью определить, имели ли они одну душу или две. Близнецы родились живыми, и священник окрестил их как двух отдельных младенцев. Впоследствии возникли сомнения в справедливости его решения, и, когда «двойное чудовище» умерло в возрасте 8 дней, для устранения разногласий заказали аутопсию. Хирург, некто Йохан Камачо, обнаружил два практически полных набора внутренних органов, и было решено, что в этом теле жили и умерли две души.
Даже в XIX в., когда давно уже смягчились религиозные ограничения, люди на Западе редко позволяли врачам вскрывать родственников в медицинских целях. Вследствие этого аутопсии проводились по большей части подпольно. Одни врачи действовали на упреждение и вскрывали пациентов больниц сразу после смерти, прежде чем родственники воспрепятствуют. Другие ждали погребения, затем раскапывали могилы, лично или силами подручных, и эта деятельность продолжалась до XX в. Чтобы исключить подобные аутопсии, некоторые семьи ставили у могилы ночную стражу — отсюда понятие кладбищенская, то есть ночная, смена — либо заваливали гроб тяжелыми камнями. В 1878 г. одна компания в городе Колумбус в Огайо даже продавала «заминированные гробы» с самодельными бомбами, взрывавшимися, если их потревожить. Однако врачи оставались неустрашимыми. В «Словаре Сатаны» Амброза Бирса, изданном в 1906 г., «могила» определяется как «место, где лежат мертвые в ожидании, когда явится студент-медик».
К рубежу веков, однако, такие выдающиеся врачи, как Рудольф Вирхов в Берлине, Карл Рокитанский в Вене и Уильям Ослер в Балтиморе, стали добиваться общественной поддержки практики аутопсии. Они отстаивали вскрытие как инструмент исследований, уже использовавшийся для выявления случаев туберкулеза, разработки способа лечения аппендицита и обнаружения болезни Альцгеймера. Они указывали, что аутопсии предотвращают ошибки — не будь их, врачи не могли бы узнать, что поставили неверный диагноз. Более того, большинство причин смерти в то время было загадкой. Возможно, конец спорам положило то обстоятельство, что аутопсия способна дать ответы родственникам умершего, объяснить, почему завершилась жизнь дорогого им человека. Когда врачи гарантировали, что вскрытия будут проводиться в больницах со всем уважением к праху умерших, общественное мнение изменилось. Со временем медики, не проводившие вскрытия, стали вызывать подозрение. К концу Второй мировой войны аутопсия прочно утвердилась в качестве рутинной процедуры, сопровождающей любую смерть в Европе и Северной Америке.
Что вызвало закат этой традиции? По правде говоря, не отказы родственников. Судя по недавним исследованиям, они по-прежнему дают разрешение на вскрытие в 80 % случаев. Врачи, когда-то готовые похищать тела ради аутопсии, просто перестали к ним обращаться за разрешением. Некоторые объясняют это неблаговидными причинами, утверждая, что больницы стремятся сэкономить, отказываясь от аутопсий, поскольку страховые компании их не оплачивают, или что врачи скрывают свидетельства своей недобросовестности. Однако аутопсии приводили к расходованию средств и раскрывали врачебные ошибки и в те времена, когда были широко распространены.
Я думаю, что против аутопсии работает горделивая самоуверенность медицины XXI в. Я не спросил миссис Сайкс, можем ли мы провести вскрытие ее мужа, не из-за расходов или страха, что при этом обнаружится ошибка. Наоборот, я не считал вероятным обнаружение ошибки. Сегодня у нас есть МР-томографы, ультразвук, ядерная медицина, молекулярное тестирование и многое другое. Когда человек умирает, мы уже знаем почему. Нам не нужна аутопсия, чтобы это выяснить.
Переводчик Наталья Колпакова
